销售网点名称

区域经销商名称

所属中标企业名称

主营产品

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传    真

是否具备互联网条件

是　　　　　否

是否能开税务发票

是　　　　　否

中标企业意见

 （盖章）

年   月   日

县级流通主管部门

审  核  意  见

（盖章）

                                年    月   日